vit_r

Про то, почему мыло лучше спирта, домашний аппарат искусственной вентиляции лёгких бесполезен, стадный иммунитет хорош для баранов и прочее.

Информации про вирус сейчас очень много. Полезной информации из этого потока очень мало.

Ниже большой (очень большой) пост, где собрано (в основном, на русском) то, что имеет смысл знать. Цитаты на английском, в следующем посте. Кое-где из-за этого повествование обрезано. Тут только про медицину и немного про эпидемиологию и статистику. Приключения карантинов будут потом.

Пожалуйста не надо ставить внизу комментарии с цитатами про то, как доктор из Вышнего Волочка открыл правду генома или про чудесные лекарства, которые скрывает фармацевтическая мафия.

Во-первых, это неправда. Во-вторых, я это уже, скорее всего, видел.

Также здесь не раскрывается совершенно правдивая теория о том, что глупый китайский учёный вывел вирус в пробирке. Не потому, что вероятность таких совпадений мала, а потому что привлекательность таких теорий велика настолько, что их просто нужно придумать. Как учит Голливуд, чтобы спасти мир, надо просто найти главного злодея, после чего его наказать, а дальше хэппи энд. (И только вдалеке на горизонте маячит сиквел.)

Посты по ссылкам имеет смысл прочитать полностью вместе с обсуждениями. (Заодно поставить лайки, задать вопросы и расшарить для общественности.) Я не специалист по вирусам и медстатистике, но я разбираюсь в информации. Это то, что осталось после отбора. И, да, я не журналист. Мне не платят за развлечение публики. Это просто отложенное за последние недели в качестве справочного материала. В том виде и объёме, который удобен мне. Может, кому-то будет полезно.

Начнём с рекомендаций. Очень интересная цитата от эндокринологов.

Selenium deficiency increases the pathology of an influenza virus infection

Although there is the possibility of a greater risk of morbidity and mortality in infected populations that are also at risk for impaired nutrition, we emphasize that the degree of Se deficiency seen in this study is more pronounced than that generally seen in human populations, except perhaps in the areas of China where Keshan disease is found. Infecting mice with influenza virus induces an interstitial pneumonitis that is characterized by an influx of T and B cells and macrophages to the infected lung. The mouse has long been used to study influenza virus infection and pathogenesis.

Our data demonstrated that, as with Se‐deficient coxsackievirus‐infected mice, Se‐deficient mice infected with Influenza A/Bangkok/1/79 exhibited increased pathology when compared with infected Se‐adequate mice. Se‐adequate mice infected with Influenza A/Bangkok/1/79 develop a relatively mild inflammatory response. However, the inflammation is much more severe in the Se‐deprived animals.
...
In summary, mice fed a diet deficient in Se develop much more severe lung pathology post‐ influenza virus infection than Se‐adequate mice. Although the increase in lung pathology was not associated with an increase in viral titer, it was associated with an increase in the mRNA expression of pro‐inflammatory cytokines and chemokines and a decrease in the expression of anti‐inflammatory cytokines. Furthermore, the immune response in the infected lung tissue was shifted away from a TH1 response and toward a TH2 response in the Se‐deficient mice. Our work points to the importance of adequate antioxidant defense mechanisms for protection against viral infection and demonstrates that Se‐dependent GSH‐Px may play an important role during an influenza‐induced inflammatory process.

Короче говоря, селен регулирует имунный ответ. Опять же, как и с десятью каплями йода вопрос не в том, чтобы наглотаться таблеток, а в том, чтобы устранить возможный дефицит. Это не лекарство, это строительный материал организма. (Про лекарства будет дальше.)

Ещё один дельный совет про витамин D, который тоже у многих ниже необходимых значений.

Veniamin Zaycev, Вынужден еще раз обратиться к френдам и подписчикам!

Друзья! Я НЕ врач! Я не могу раздавать рекомендации! Это опасное дело. У каждого индивидуальная реакция организма на тот или иной препарат! Самолечение не есть хорошо и опасно! Можно получить анафилактический шок и задохнуться до приезда скорой. Я публиковал все исследования и протоколы, которые применяют сейчас в США, Испании, а до этого в Ю.Кореи и Китае. Корейцы первыми обратили внимание на работу хлорохина, мне был не совсем понятен механизм, потом появилась работа где установили механизм. ВНИМАНИЕ! Работы все препринтные! Т.е. не рецензировались и не проверены другими исследователями. То, что американцы начали применять плаквенил без исследований, это у них называется "сострадательное лечение", т.е. мы понимаем, что это может помочь или нет и берут разрешение у родственников или больных. Антибиотики тоже дело опасное, надо знать на какую группу может быть аллергическая реакция. Я могу только публично посоветовать профилактические средства, такие как генферон в каплях, бронхомунал, цинкит, витамин Д и С.

Учтите, не все советы одинаково полезны. Дальше про это будет.

Veniamin Zaycev

"Метаанализ IPD у 10 933 участников в 25 рандомизированных контролируемых исследованиях показал общий защитный эффект добавки витамина D против острой инфекции дыхательных путей (количество, необходимое для лечения (NNT) = 33)

Польза была выше у тех, кто получал ежедневный или еженедельный витамин D без дополнительных болюсных доз (NNT = 20), и защитные эффекты против острой инфекции дыхательных путей в этой группе были самыми сильными у тех, у кого с глубоким дефицитом витамина D в начале исследования (NNT = 4)

Эти данные подтверждают введение мер общественного здравоохранения, таких как обогащение продуктов питания, для улучшения статуса витамина D, особенно в условиях, где распространен глубокий дефицит витамина D " (https://www.bmj.com/content/356/bmj.i6583)

Мозжерова Марина: Я в течение 7 лет при обследовании своих пациентов назначаю анализ на витамин Д. Показатели очень низкие , при том, что наши нормы (30-80 нг/мл, меньше, чем за рубежом, в европейских руководствах норма в референсном интервале 50-100 нг/мл). Особенно плохо у детей, которых держат на "гипоаллергенных" диетах, и пожилых.
Притом все, будучи в дефиците, боятся передоза.

И российский Аквадетрим малоэффективен.

Немного про маски.

Veniamin Zaycev

Вышла новая работа в препринте группы китайских исследователей.

Аэродинамические характеристики и концентрация РНК в аэрозоле SARS-CoV-2 в больницах Ухани во время вспышки COVID-19

[...]

Выводы: вентиляция помещения, открытое пространство, правильное использование и дезинфекция туалета могут эффективно ограничить распространение аэрозоля SARS-CoV-2. Скопление людей с бессимптомным проявлением является потенциальным источником SARS-CoV-2 в воздухе.

Veniamin Zaycev, воздух в палатах пациентов

Исследователи из штата Небраска обнаружили РНК SARS-COV-2 в пробах воздуха, взятых из комнат пациентов с COVID19 (у всех было легкое заболевание). Невозможно доказать цитопатический эффект в культуре клеток.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.23.20039446v1.full.pdf

София Шорчева

Значит через вентиляцию может передаваться от соседей?

Veniamin Zaycev

да

Irina Pileva

Я не знаю права я или истеричка, но я вентиляцию заклеила неделю назад. Но все равно конечно не герметичная квартира. Проветриваю регулярно

Ещё одна профилактическая цитата про матстатистику и картинки в газетах и на сайтах.

Michael Atlas, Как методологический гопник еще раз передаю сигналы точного времени.

Извините за трюизмы:

1 - Анализ временного ряда имеет какой-то смысл тогда и только тогда, когда он замерен с использованием одинаковой методики, все остальное - спекуляции и от лукавого.

2 - Сравнительный анализ временных рядов имеет какой-то смысл тогда и только тогда, когда эти ряды замеряны с использованием одинаковой методики, все остальное - спекуляции и от лукавого.

3 - Там где нет гербовой - пишут на простой: спекуляции полезны в отсутствие качественных данных, но они не точны, и их неточность может быть совершенно непредсказуемой.

4 - Анализ пост-мортем - самый точный :) Только его не всегда проводят.

5 - Для качественного анализа данных должно быть много.

6 - Так или иначе, мы имеем дело с неслучайными величинами. Случайная величина - математическая абстракция, в природе не существует.

Вот же ж блин, люди ведут себя как будто ни одной лабы по естественным наукам не делали и систематическую ошибку от случайной отличить не могут.

Исходя из этого с коронавирусной эпидемией имеем:

0 - Сравнения заболеваемости по странам имеет мало смысла: все страны проверяют по разному (кто-то тестирует всех желающих, кто-то тестирует массово, кто-то - только тех, кто пришел с симптомами, а кто-то вообще не тестирует. Все используют разные тесты с разной точностью. Часть врет о результатах)

1 - Единственный внятный критерий который у нас есть по поводу короны - это смертность, причем не смертность от короны, а смертность вообще, и ее сравнение с усредненными данными по прошлым годам.

2 - Почти все что мы сейчас видим по поводу анализа, прогнозов и ты ды и ты пы - спекуляции. Максимум на что они годны - краткосрочные прогнозы. Это немало, но недостаточно.

3 - Что на самом деле произошло и кто и как налажал мы точно узнаем не раньше следующего года, когда статистику по смертности наконец соберут и обработают.

4 - Смертность - не случайная величина. Проникновение короны в один дом престарелых способно через некоторое время дать статистически заметный всплеск смертности на определенном этапе. (Это про Израиль, с его 142 подтвержденными смертями на настоящий момент)

5 - Тех, кто захотел на короне политических дивидендов нахайпить мы запомним.

Это не все пункты, но самые важные. Может быть раскрою потом мысль о том, почему величины неслучайные и почему точных цифр мы не получим никогда.

Теперь очень полезная цитата про источники информации и её движение.

The Comprehensive Timeline of China’s COVID-19 Lies, By Jim Geraghty

December 30: Dr. Li Wenliang sent a message to a group of other doctors warning them about a possible outbreak of an illness that resembled severe acute respiratory syndrome (SARS), urging them to take protective measures against infection.

December 31: The Wuhan Municipal Health Commission declares, “The investigation so far has not found any obvious human-to-human transmission and no medical staff infection.” This is the opposite of the belief of the doctors working on patients in Wuhan, and two doctors were already suspected of contracting the virus.

January 1: The Wuhan Public Security Bureau issued summons to Dr. Li Wenliang, accusing him of “spreading rumors.” Two days later, at a police station, Dr. Li signed a statement acknowledging his “misdemeanor” and promising not to commit further “unlawful acts.” Seven other people are arrested on similar charges and their fate is unknown.

Also that day, “after several batches of genome sequence results had been returned to hospitals and submitted to health authorities, an employee of one genomics company received a phone call from an official at the Hubei Provincial Health Commission, ordering the company to stop testing samples from Wuhan related to the new disease and destroy all existing samples.”
...
January 10: After unknowingly treating a patient with the Wuhan coronavirus, Dr. Li Wenliang started coughing and developed a fever. He was hospitalized on January 12. In the following days, Li’s condition deteriorated so badly that he was admitted to the intensive care unit and given oxygen support.
...
On February 1, Dr. Li Wenliang tested positive for coronavirus. He died from it six days later.

One final note: On February 4, Mayor of Florence Dario Nardella urged residents to hug Chinese people to encourage them in the fight against the novel coronavirus. Meanwhile, a member of Associazione Unione Giovani Italo Cinesi, a Chinese society in Italy aimed at promoting friendship between people in the two countries, called for respect for novel coronavirus patients during a street demonstration. “I’m not a virus. I’m a human. Eradicate the prejudice.”

Последнее про статистику и красивые графики.

Veniamin Zaycev, 2020-04-17

Официальный список погибших в Ухане увеличился с 2 579 до 3 869

Natalia Lipen: Китайцам верить нельзя НИКОГДА! Мы, когда были в Китае, то нас обманывали на каждом шагу, несмотря на то, что мы были предупреждены об этом. Там, начиная с того, что Вам намеренно таксит начнет называть пятикратную цену в Пекине, и затем готов спустить ее в пять раз, и заканчивая любой покупкой.

Верить не стоит не только китайцам, но об этом потом.

Теперь пошла информация. Кое-где есть повторения, кое-где -- противоречия. Стоит не отвлекаться на мелочи, а сосредоточиться на главном. Сразу предупреждаю, картина вырисовывается не очень оптимистическая.

Про Корею

vit_r

В Италии дикая нехватка мест в реанимации и аппаратов вентиляции лёгких. В Корее как-то готовились и как-то напрягали промышленность?

Потому что немецкие политики говорят "запасы создавать не будем - надо деньги экономить".

deadkittten

В Корее такой же кипиш уже был три года назад. Думаю, многое осталось от той эпидемии.

Yegor Voronin (shvarz)

(A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019)

Началось все с того, что в клиники стали приходить люди с острой пневмонией. Им сделали бронхео-лаважи, довольно неприятные процедуры, когда через трубку в легкие вводится физраствор (или что-то похожее), и потом отсасывается обратно в надежде, что в нем будет то, что собственно и вызвало пневмонию. Жидкость протестировали на 18 известных вирусных и 4 бактериальных инфекции, безрезультатно.

Тогда из образца выделили всю присутствующую там РНК, перевели ее в ДНК, и отсеквинировав без разбора получили последовательности всего что там плавало. Полученные последовательности автоматически сравнивались со всеми известными вирусами и микробами в публично-доступных базах данных. По результатам подавляющее большинство полученных последовательностей совпали с последовательностями коронавирусов, более того - на 85% совпавших даже с конкретным вирусом ранее выделенным из летучих мышей. До появления современных методов секвинирования на подобный проект ушли бы годы, а сейчас это возможно за несколько дней.

Пару слов про ПЦР. При желании можно геном любого вируса прочитать. Киты для быстрого анализа есть только для известных вирусов и бактерий есть. Но и для них тест, естественно, недешёвый, просто так его не делают. Однако, в связи с эпидемией рекомендовано искать, что из патогенов присутсвтует, если уж короны не досталось. Так что, многие врачи знают, что именно у пациента.

В Швейцарии зимой было полно пневмонии гриппозной, бактериальной и микоплазмы. С другой стороны, не все тесты ловят новый коронавирус, начиная от проблем с набором достаточного количества вирусов на ватку и заканчивая точностью определения мутировавших версий.

У врачей всё меньше доверия тестам, всё больше постановки диагнозов по симптомам.

Для желающих: Veniamin Zaycev, Ликбез, тесты ПЦР.

Alexander Kuklev

И ещё есть определённая выборка домашних врачей (так называемые Sentinelpraxen, от лат. индикаторные практики), где у всех пациентов независимо от выраженности симптомов всегда берут все требующиеся анализы и точно выясняют патоген. Их около тысячи и они географически репрезентативно разбросаны по стране.

Кстати ближе к середине-концу сезона гриппа практически всегда появляются хорошие дешевые экспресс-тесты на этот самый сезонный грипп, я думаю они доступны и в России, стоят три копейки, производятся как всегда западными фирмами в Юго-Восточной Азии милионными тиражами.

Alexander Kuklev

Чтобы не перегружать систему тестирования, RKI рекомендует не тестировать (и это действительно в основном соблюдается) членов семей подтверждённых инфицированных, а вместо этого автоматически считать их болеющими COVID-19 при появлении симптомов. Тестирование таких людей их происходит только если они попадают в больницу, относятся к системообразующим кадрам или подозреваются в том, что были супер-переносчиками, т.е. могли перезаражать не единицы, а десятки и более других людей. Но пока нигде нет данных о количестве этих “признанных болеющими COVID-19 по косвенным признакам”, и это очень мешает анализировать статистику, блин.

RKI публикует и отдельную статистику по округам, а на сайтах здравотделов округов можно иногда выяснить, хорошо ли у них с лабораторными ёмкостями, или что у них локально кончились ёмкости по тестированию, и поэтому они перестали тестировать в части случаев (лёгкие, но выраженные симптомы COVID-19 без необходимости госпитализации), и от этого там происходит снижение статистики без реального снижения числа заражений. Как работают все эти факторы в совокупности как-то очень сложно понять, поэтому дать какие-то количественные оценки эффективности карантинных мер затруднительно. Качественная оценка «экспоненциальный рост количества новых случаев сбит» всё ещё представляется мне верной. Но идёт ли речь о снижении количества новых случаев или скрытом небольшом росте говорить всё-таки ещё рано, у меня ощущение что в небольшой части регионов до сих пор идёт некоторый рост.

Ну правильно. Сначала портят исходные данные, потом удивляются, почему в статистике концы с концами не сводятся, отчего и дальнейшие действия планируют от балды.

Основная проблема -- это stealth carrier. Можно укарантиниться, но потом получить в результате кластеры с экспонециальным ростом. Тем более, что полиция бегает без масок, у врачей маски фиговые, а продавцы и курьеры кто как. И все чихать хотели на смысл и логику.

Новые исследования показали, что может возникнуть вторая волна инфекций.

В одной из больниц в Ухане врачи обнаружили, что пять из 147 пациентов в исследовании снова показали положительный результат после выздоровления, сказал вчера Ванг Вай, директор городской больницы Тунцзи, государственному телеканалу CCTV.

На другом брифинге заместитель директора Центра по контролю и профилактике заболеваний, доктор Сонг Тай, сказал, что нет четкого заключения о том, почему это происходит и могут ли такие пациенты быть заразными.

В соответствии с исследованиями, проведенными в Ухане, у пациентов в Ухане не было никаких симптомов после повторного положительного теста.

Исследователи также не нашли никаких доказательств того, что они все еще были заразными, поскольку все члены семьи дали отрицательный тест.

Эксперты боятся потенциальной крупномасштабной второй вспышки в Китае.

Elena Kuznetsova: За 4 дня- количество заболевших увеличилось, спасибо китайским тестам. Потому что всех отпускали с отрицательным результатом. А оказалось, что этот тест работает только максимум на 30%. Должен минимум на 80% .
И такое свое гавно они пихают по всему миру.

Veniamin Zaycev

Исландия, которая утверждает, что в ней тестируется более высокая доля жителей, чем в любой другой стране, обнаружила, что примерно у половины тех, кто дал положительный результат теста, нет симптомов Covid-19, сообщил BuzzFeed News главный эпидемиолог Торонфур Гуднасон, национальный эпидемиолог страны . В воскресенье газета South China Morning Post сообщила, что у трети людей с положительным результатом теста наблюдаются отсроченные симптомы или их нет вообще , ссылаясь на данные китайского правительства.

Высокий уровень бессимптомных случаев может осложнить усилия, направленные на то, чтобы остановить распространение болезни, потому что многие страны не проверяют людей, если они не серьезно больны.

Veniamin Zaycev, Ликбез

SARS-CoV-2, новый коронавирус , поражает клетки наших дыхательных путей. Как и другие примерно 200 известных нам респираторных вирусов.

Попадая к нам внутрь через дыхательные пути или слизистые оболочки он вызывает целый ряд симптомов, или вообще не вызывает. Он может легко распространяться от человека к человеку и может находится в воздухе в аэрозоле при кашле или чихании или приземляться на поверхности.

Вирусы размножаются только внутри живой клетки - вне клетки они находятся на пути заражения нас или собственного уничтожения. Как долго вирус выживает вне клетки, варьируется.

Исследователи обнаружили, что SARS-CoV-2 остается заразным в воздушных каплях в течение, по крайней мере, трех часов. Это не означает, что инфицированные люди производят достаточно вируса при кашле, чтобы заразить другого человека, но они конечно могут. Поэтому важно носить маски, тем самым вы будучи зараженным уменьшаете разлет капель в которых он и сидит.

Теперь о важном, сколько времени он сохраняет активность на разных поверхностях?

Твердые блестящие поверхности, такие как пластик, нержавеющая сталь, столешницы и, вероятно, стекло, могут поддерживать активность вируса, выделяемый в виде капель, до 72 часов. Но вирус разлагается в течение этого времени. Постепенно теряя свою заразность. На волокнистых и абсорбирующих поверхностях, таких как картон, бумага, ткань и гессиан, он быстрее становится неактивным. Исследователи не обнаружили инфекционных SARS-CoV-2 на картоне через 24 часа.

В течении дня мы можем касаться различных поверхностей на автомате даже не задумываясь о том, что на них может находиться вирус от предыдущего человека, который например нажал кнопку лифта или поднимаясь по лестнице дотрагивался перил или чихнул на них. И таких поверхностей масса, даже кнопка переключения пешеходного перехода. ...

В общем у вас теперь два врага, это вирус и ваши лапки. Мойте их хорошо и гораздо чаще, чем обычно. Между мытьем рук избегайте постоянного касания слизистых оболочек, которые ведут к дыхательным путям. По сути, старайтесь не тереть глаза, не ковырять в носу и не касаться губ и рта...

Опять же маска хорошо предохраняет от этих поползновений что нибудь почесать. Кстати и резиновые перчатки тоже. Мой опыт показал, что использование медицинских перчаток не удобен, стоит залезть в карман как они тут же рвутся. А вот тонкие хозяйственные очень даже ничего. ...

Чтобы замедлить распространение SARS-CoV-2, предположите, что все, что находится за пределами вашего дома, потенциально загрязнено, и действуйте соответствующим образом. Так что не трогайте свое лицо, часто дезинфицируйте руки когда вне дома, а если в перчатках, то протирайте их, а когда пришли домой, то помойте сначала руки в перчатках, а потом их снимите и помойте руки, почистите телефон. Можно это сделать спиртом, хорошим 70% самогоном или чачей, у меня этого нет, так что дарю еще один лайфхак, в аптеке продается салициловая кислота на 70% спирту, хорошая штука.
...
Для предметов, которые трудно чистить, солнечный свет может быть ценным. Оставьте свою обувь снаружи если такое возможно, вверх подошвой на солнце. Коронавирусы начинают быстро разлагаться при температуре выше 56 градусов по Цельсию и в прямом ультрафиолетовом свете .

В конечном счете, лучшие способы избежать заражения SARS-CoV-2 - примитивные: дезинфицировать руки, не мацать пальцами физиономию и держаться подальше от других. Физическое дистанцирование остается наиболее эффективной мерой для замедления развития этой пандемии.

И помните коронавирус не квадрокоптер и он за вами не летает, с целью залететь в нос. Он чаще всего сидит и поджидает в засаде.

Спасибо за внимание. Всем здоровья!

Veniamin Zaycev, Насчет потери обоняния

Обычно многие теряют обоняние из-за многих вирусных инфекций / аллергий. Это неспецифический симптом, который может или не может произойти с COVID.

Veniamin Zaycev, Тесты на антитела

Важное уточнение, не редко встречаются комментарии, что вот дескать вышли тесты на антитела и теперь можно быстро определить вирус в крови. Это не совсем так.

Это не диагностические тесты - это серологические тесты, которые находят антитела, а не вирус.

Дело в том, что серологические тесты определяют не РНК вируса как в тесте ОТ- ПЦР и тем самым идентифицируют его. А выработанные антитела (IgM или IgG) против него, которые ничего не дают они вырабатываются позже от 10 до 14 дней соответственно после заражения.
Но есть еще «быстрые диагностические тесты» (RDT), эти тесты обнаруживают антиген, полученный из патогена, а не антитела против него. RDT, как правило, представляют собой анализы на основе крови. Но проблема в том, что в крови вирус не обнаруживают.

RDT можно использовать и с мазками, но пока насколько я понял, это в процессе реализации. Так что пока вариантов не много.

Veniamin Zaycev, Ликбез про мыло

Давайте проведем очередной ликбез. Сегодня возьмем тему почему мыло хорошо для того, чтобы дезактивировать коронавирус. Разберем детали, в этом мне помогут два замечательных ученых, с которыми я взаимодействую. Это австралийский вирусолог Ян Маккей и профессор Палли Тордарсон из Университета Нового Южного Уэльса

Дезинфицирующие средства или жидкости, салфетки, гели и кремы, содержащие спирт (и мыло), на самом деле не так хороши, как обычное мыло. Помимо спирта и мыла «антибактериальные добавки» в этих средствах практически не влияют на структуру вируса. Следовательно, многие антибактериальные продукты являются просто дорогой версией мыла с точки зрения того, как они действуют на вирусы. Мыло - лучшее, но спиртовые салфетки хороши, когда мыло не доступно и не удобно (например, в офисе).

Но почему именно мыло так хорошо? Чтобы объяснить это, совершим путешествие по супрамолекулярной химии(междисциплинарная область науки, включающая химические, физические и биологические аспекты рассмотрения более сложных, чем молекулы, химических систем, связанных в единое целое посредством межмолекулярных (нековалентных) взаимодействий. Объекты супрамолекулярной химии — супрамолекулярные ансамбли, строящиеся самопроизвольно из комплементарных, то есть имеющих геометрическое и химическое соответствие фрагментов, подобно самопроизвольной сборке сложнейших пространственных структур в живой клетке.) нанонауке и вирусологии. Попытаемся объяснить это в общих чертах, насколько это возможно, что означает, что некоторые специальные химические термины опущены. Это довольно длинный пост, но, надеюсь, вам понравится.

Большинство вирусов состоят из трех ключевых строительных блоков: РНК [EiC - также есть ДНК-вирусы], белки и липиды. РНК - это вирусный генетический материал - он очень похож на ДНК. Белки выполняют несколько функций, включая проникновение в клетку-мишень, способствуют репликации вируса и в основном являются ключевым строительным блоком (как кирпич в доме) во всей структуре вируса.

Затем липиды образуют оболочку(капсид) в случае с нашим вирусом у него есть еще и суперкапсид, т.е. наш враг вооружен и защищен как положено. Оболочки вокруг вируса нужны как для защиты, так и для содействия его распространению и клеточной инвазии. РНК, белки и липиды самоорганизуются, образуя вирус. Критически, нет сильных «ковалентных» (от лат. co — «совместно» и vales — «имеющий силу») связей, удерживающих эти единицы вместе.

Вместо этого вирусная самосборка основана на слабых «нековалентных» взаимодействиях между белками, РНК и липидами. Вместе они действуют вместе, как липучка, поэтому очень трудно разбить самосборную вирусную частицу. Тем не менее, мы можем сделать это (например, с мылом!).

Размер большинства вирусов, включая коронавирус, составляет от 50 до 200 нанометров, поэтому они действительно являются наночастицами. Наночастицы имеют сложное взаимодействие с поверхностями, на которых они находятся. То же самое с вирусами. Кожа, сталь, древесина, ткань, краска и фарфор очень разные поверхности.

Когда вирус проникает в клетку, РНК «захватывает» клеточный механизм, как компьютерный вирус (!), И заставляет клетку начать делать множество свежих копий своей собственной РНК и различных белков, составляющих вирус.

Эти новые молекулы РНК и белка самостоятельно собираются с липидами (обычно легко присутствующими в клетке), образуя новые копии вируса. Таким образом, вирус сам не копирует себя, он создает копии строительных блоков, которые затем самостоятельно собираются в новые вирусы! Кстати одна из гипотез происхождения вирусов гласит, что вирусы могли эволюционировать от комплексов молекул белка и нуклеиновой кислоты одновременно с появлением первых клеток на земле или ранее (гипотеза первичности вирусов).Но это только одна из гипотез, точно никто не знает как они произошли. Даже РПЦ и Папа Римский.

Все эти новые вирусы в конечном итоге поражают клетку, и она умирает / взрывается, высвобождая вирусы, которые затем заражают больше клеток. В легких некоторые из этих вирусов попадают в дыхательные пути и окружающие их слизистые оболочки.

Движение вирусов и их взаимодействие с поверхностями

Когда вы кашляете или особенно чихаете, крошечные капельки из дыхательных путей могут летать до 10 метров! Предполагается, что более крупные из них являются основными носителями коронавируса, и они могут пролетать не менее 2 м. Таким образом - прикрывайтесь когда кашляете или чихаете, старайтесь отворачиваться от людей! Сейчас советуют чихать и кашлять в сгиб локтя.

Эти крошечные капельки приземляются на поверхности и часто быстро высыхают. Но вирусы все еще активны! Далее происходит все как в супрамолекулярной химии, самоорганизующиеся наночастицы (например, вирусы) взаимодействуют с окружающей средой!

Теперь пришло время представить мощную концепцию супрамолекулярной химии, которая эффективно говорит: похоже, что подобные молекулы взаимодействуют друг с другом сильнее, чем разнородные. Дерево, ткань и, не говоря уже о коже, довольно сильно взаимодействуют с вирусами.

Сравните это со сталью, фарфором и, по крайней мере, некоторыми пластиками, например, тефлоном. Структура поверхности также имеет значение: чем более плоская и гладкая поверхность, тем меньше вирус «прилипнет» к поверхности. Грубые поверхности могут фактически разделить вирус.

Так почему же вирус на разных поверхностях будет вести себя по другому? Вирус удерживается вместе за счет сочетания водородных связей (например, в воде) и того, что мы называем гидрофильными или «жироподобными» взаимодействиями. Например, поверхность волокон или дерева может образовывать много водородных связей с вирусом.

В отличие от стали, фарфора или тефлона которые не образуют много водородных связей с вирусом. Таким образом, вирус не сильно связан с этими поверхностями. Вирус довольно стабилен на этих поверхностях, в то же время он не остается активным в течение длительного времени, скажем, на ткани или дереве.

Как долго вирус остается активным? По-разному. Считается, что коронавирус SARS-CoV-2 остается активным на благоприятных поверхностях в течение нескольких часов, возможно, дней. Влага («растворяет»), солнечный свет (ультрафиолетовый свет) и тепло (молекулярные движения) делают вирус менее стабильным. Это все его враги, но насколько они понижают его активность пока исследуется.

Кожа - это идеальная поверхность для вируса! Он «органический», и белки и жирные кислоты в мертвых клетках на поверхности взаимодействуют с вирусом как через водородные связи, так и через «жироподобные» гидрофильные взаимодействия.

Поэтому, когда вы касаетесь, скажем, стальной поверхности с вирусной частицей на ней, она прилипнет к вашей коже и, следовательно, попадет на ваши руки. Но вы (еще) не заражены. Однако, если вы дотронетесь до своего лица, вирус может попасть с пальцев на лицо.

И теперь вирус находится в опасной близости от дыхательных путей и слизистых оболочек рта и глаз. Так что вирус может проникнуть ... и вуаля! Вы заражены (если ваша иммунная система не распознала врага и не убила его).

Если вирус находится у вас на руках, вы можете передать его, пожав чужую руку. Поцелуи, ну, это довольно очевидно ... Само собой разумеется, что если кто-то чихает прямо тебе в лицо, то всё накрывайтесь белой простынью и ползите в карантин.

Как часто вы касаетесь своего лица? Оказывается, большинство людей касаются лица раз в 2-5 минут! Да, так что вы подвержены высокому риску, поэтому маска предохраняет от этих касаний.

Мыло: разрушитель вирусов

Итак, давайте попробуем смыть его простой водой. Это может просто сработать. Но вода «только» конкурирует с сильными «подобными клею» взаимодействиями между кожей и вирусом через водородные связи. Вирус довольно липкий и может не сдвинуться с места. Воды недостаточно.

Мыльная вода совершенно другая. Мыло содержит жироподобные вещества, известные как амфифилы, некоторые структурно очень похожи на липиды в вирусной мембране. Молекулы мыла «конкурируют» с липидами в вирусной мембране, Как мыло удаляет грязь с кожи (см. Рисунок).
Молекулы мыла также конкурируют с множеством других нековалентных связей, которые помогают белкам, РНК и липидам слипаться. Мыло эффективно «растворяет» клей, удерживающий вирус вместе. Добавьте к этому воду и процесс обретает смысл.

Мыло также вытесняет взаимодействия между вирусом и поверхностью кожи. вирусы отделяются друг от друга и распадаются как карточный домик из-за совместного действия мыла и воды. Вирус смылся!

Кожа довольно грубая и морщинистая, поэтому вам нужно немалое количество втирания и впитывания, чтобы мыло попало во все неровности кожи, где он может спрятаться.

Этанол и другие спирты не только легко образуют водородные связи с вирусным материалом, но в качестве растворителя являются более липофильными, чем вода. Следовательно, алкоголь также растворяет липидную мембрану и нарушает другие супрамолекулярные взаимодействия в вирусе.

Однако для быстрого растворения вируса вам потребуется достаточно высокая концентрация ( выше 60%) спирта. Водка или виски не будут растворять вирус так быстро. В целом алкоголь не так хорош, как мыло в этой задаче.

Почти все антибактериальные продукты содержат спирт и немного мыла, и это помогает убивать вирусы. Но некоторые из них также включают «активные» бактериальные агенты, такие как триклозан. Те, однако, в принципе ничего не делают для вируса!

Подводя итог, вирусы почти как маленькие наночастицы жира. Они могут оставаться активными в течение многих часов на поверхности, а затем могут попасть на руки. Затем они попадают на лицо и заражают нас, потому что большинство из нас касается лица довольно часто.

Вода не очень эффективна для того, чтобы смыть вирус с наших рук. Продукт на спиртовой основе работает лучше. Но ничто не сравнится с мылом - вирус отрывается от кожи и очень легко смывается водой.

Урок закончен) Надеюсь к концу пандемии мы все будем здоровы и наполнимся новыми знаниями, которые нам будут помогать и в дальнейшем! Всем здоровья!

Геннадий Сырчин: Веня, я послушно сижу дома и подышать выхожу ближе к ночи, когда только собаки. А для походов в аптеку или в маркет наклеил внутри маски дамскую прокладку и орошаю ее эфирными маслами хвойной группы. С точки зрения биомолекулярной химии, вирусологии и здравого смысла, имеет ли это хоть какой-то смысл???

Вроде, последняя рекомендация от какой-то врачихи, поклонницы нетрадиционных методов. В японской поп-культуре супермен одевает не мужские плавки поверх треников, а женские трусики поверх головы. Россия дала достойный ответ.

Veniamin Zaycev, про CD147-spike protein

Теперь понятна скорость заражения/проникновения и почему работает хлорохин. Этот механизм использует малярийный плазмодий, а хлорохин/плаквенил как раз для него и разрабатывался. Так что теперь становится понятно почему корейцы используют комбинацию хлорохина и цинка, цинк разрушает протеазу белка на рецепторе АСЕ2 мешая вирусу в 1 дверь войти, а хлорохин закрывает 2 дверь.

Veniamin Zaycev, На итальянской видеоконференции по COVID, проведенной заведующими приемных отделений было выделено 5 фенотипов вируса:

1. Самый легкий вариант течения(единственный фенотип, обычно не нуждающийся в госпитализации): основной симптом – лихородка, обычно отсутсвуют респираторные симптомы. Может быть выписан после выполнения walking test(6 минут ходьбы с сатуриметром), который не выявит десатурации во время ходьбы.

2. Пациент с лихорадкой + инфильтрат на рентгенографии или гипоксия при выполнении исследования артериальных газов крови. Пациент как бомба замедленного действия – гипоксия может в любой момент спрогрессировать. Обязательная госпитализация.

3. Пациент с выраженной гипоксией при выполнении исследования артериальных газов крови. Рентгенография легких указывает множественные воспалительные очаги. Данные пациенты обычно нуждаются в кислородотерапии с высоким FiO2.

4. Пре-ОРДС. Пациенты нуждающиеся в кислородотерапии с использованием HELMET CPAP уже со старта.

5. Собственно ОРДС. В данную группу чаще попадают относительно молодые мужчины. В ведении данных пациентов очень помогает УЗИ легких. Если легкое «мокрое» - может помочь HELMET CPAP, если же легкое «сухое» с субплевральными узлами/ консолидациями - лучшая тактика ранняя интубация

Типичные лабораторные изменения у пациента COVID19:

1. Лимфопения

2. Повышенный уровень СРБ(прокальцитонин отрицателен если нет бактериальной совраинфекции)

3. Повышенные значения ЛДГ и КФК(последний больше повышен у молодых)

4. Низкий уровень альбумина, особенно у тяжелых пациентов

5. Не забывайте смотреть тропонин, т.к. возможны миокардиты.

Особенность на которую стоит обратить внимание – пациенты на первый взгляд не кажутся, что имеют явную одышку, но это не так. СЧИТАЙТЕ ВСЕМ ЧАСТОТУ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ДВИЖЕНИЙ. На входе выполняйте всем исследование артериальных газов, где типичными изменениями являются респираторный алкалоз, гипоксия и отвратительное состояние легкого, т.е. низкие значения P/F или высокие «A-a».

Рентгенография легких часто отрицательная, а КТ выполнить всем практически нереально - как чувствительная диагностическая опция служит УЗИ легких. Также УЗИ помогает в тактике ведения пациентов.

Не забывайте также, что есть немногочисленная прослойка пациентов, которые имеют лихорадку и жидкий стул(но не диарею в прямом смысле этого слова)

Evgeny Pinelis

Ну ладно, день эпидемии н+1, информация по двум больницам среднего размера в разных районах города. Особо ничего не изменилось. Каждый день поступает 2-3 тяжелых пациента. Все с достаточно типичной картинкой кт, одышкой, падением кислорода. Разброс по возрасту у тяжелых пациентов широкий, появились молодые пациенты, пациенты постарше без особых хронических проблем. Течение у них пока стабильное, шока нет, отказа новых органов тоже. Те органы, что не работали до инфекции улучшаться от нее не планируют. Одной молодой пациентке удалось получить легендарный Ремдесивир, будем смотреть. В Бронксе эпидемия постарше, чем в Бруклине, пока все пациенты с нормальным анамнезом живы и стабильны. Кого-то экстубировали, кто-то обошелся без вентилятора. Но похоже, что те, кому понадобилась искусственная вентиляция нуждаются в ней минимум на 8-10 дней. Медикаментозно лечим противомалярийными и азитромицином, благо токсичность этого лечения невысока. Оценивать эффективность сложно, разве что по снижению требований ИВЛ и маркерам воспаления. Но никакого четкого протокола не описано.

Из интересных наблюдений - факт, что температура - редкость в начале болезни. Многие пациенты маялись с малоспецифичными симптомами 3-4 дня прежде, чем начали испытывать недомогание достаточно заметное для обращения в больницу. Почти у всех пациентов с тяжелым течением наблюдается понижение лимфоцитов, повышение ЛДГ и ЦРБ, но они же часто присутствуют и у пациентов с легким течением. Особой корреляции цифр с картинкой на КТ или вентиляторными требованиями я пока не заметил. С тестами опять неразбериха, такое ощущение, что включился закон случайных чисел. У кого-то результаты приходят в течение суток, но многие улетели в неизвестность и не возвращаются 4-5 дней, что печально, так как для выбивания Ремдесивира из Гилеада требуется подтверждение болезни.

Немного по организации тем, кто работает в больницах. Пока количество тяжелых больных увеличивается медленно, имеет смысл задуматься над всем на свете. Потоки пациентов, сортировка по вероятностям наличия болезни, системы изоляции. Накапливать запасы, маски высокого уровня защиты должны быть на вес золота, запираться и выдаваться только тем, кто будет иметь дело с пациентами. Остальной персонал должен ходить в обычных хирургических масках, так как скорее всего с вирусом уже сталкивались. Обязателен протокол для сердечно-легочной реанимации у подтвержденных и подозрительных пациентов. Четко скоординированные команды нужны еще и для экономии ценного защитного оборудования. Непосредственно к койке допускается минимум людей, остальные на снабжении. Нужен протокол для болезни/карантина персонала. Протокол тестирования персонала с симптомами и без. Тех, кто без симптомов и оказывается положительным - замечательно. Карантин и возвращение в строй на пике. У нас все пока к сожалению только обсуждается, а ситуация потихоньку ухудшается. Так как пациенты проводят времени в реанимациях довольно много в какой-то момент койки закончатся.

Как-то все достаточно безрадостно, даже препираться с градусниковыми женщинами на входе в больницу стало неинтересно. Сегодня впервые интубировал в строительной маске поверх остального снаряжения. Пациент оказался не слишком подозрительным на ковид, но хоть присутствующим стало на минутку веселее. Страшнее всего, что остановилась любая нековидная медицинская жизнь. Не очень понятно сколько будет побочных жертв среди пациентов, которые, не заболев этим вирусом или не заболев его тяжелой формой, не смогут получить нужной помощи.

...

Нету ничего особого. Я расспрашиваю пациентов, когда могу или тех, кто их до меня опрашивал. В основном недомогание, кашель, часто мучительный и сухой, бывают симптомы жкт, бывает горло болит, бывает насморк. К сожалению картинка очень размытая, вероятно многие перенесли его под эгидой зимней простуды. Я рекомендую следить внимательно за собой, придумать план помощи (кому позвонить, куда деть детей/домашних животных), поменьше пить (совсем не невозможно, знаю), вести какой-то в меру более здоровый образ жизни:

...

Симптом на грани - одышка. Про кашель при задержке дыхания у меня написали в прошлом посте. Я сначала посмеялся, но смысл есть. При воспалении в легких не получится это

Ольга Григорьева

Италия предлагает всех поступающих с подозрением на Covid-19 сразу осматривать по шкале Mallampati на предмет сложности интубации и сбривать бороды.

Evgeny Pinelis

Да, интубация усложняется при высоком малампати и при наличии бороды. В моей лекции по интубации я использую фотографию санта клауса в качестве примера мучительной интубации

Kira Ageeva

Дорогие коллеги, те препараты, что используют, были в рекомендациях ВОЗ 1 выпуска. Сейчас пересмотрели.
А на деле, что есть, тем и лечим

Оксана Балакирева

При какой степени тяжести назначаете плаквенил? Можно ли его принимать при средней/лёгкой тяжести как профилактику утяжеления состояния?

Evgeny Pinelis

Всем назначаем, при средней скорее и лучше. При тяжелой там уже все равно процесс воспалительный запущен
...
У нас пока только в начальной стадии. По поводу переливания плазмы от выздоровевших - есть протоколы, нету пока четких данных, звучит очень многообещающе
...
Пока ничего не понятно, мне уже надоело пугаться, да, вирус плохой тяжелый и пришел надолго. Я понимаю, что вам ужасно тяжело, видеть столько умирающих, не видеть света в конце тоннеля - ужасное ощущение. Но что-то наладится, будет протоколы с лучшим лесением, лекарства. Берегите себя

Veniamin Zaycev, Короткий лизбез про вакцины

Вопрос, который звучит очень часто в комментариях. А если сделают вакцину от коронавируса, а он мутирует и будет бесполезно все. Др. Бедфорд известный специалист по изучению геномов и происходящих мутаций ответил на этот вопрос. Давайте разбираться.

РНК-вирусы, такие как грипп, мутируют очень быстро. Молекулярные механизмы, которые они используют для репликации в организме, очень подвержены ошибкам.

Если вы следуете цепочке передачи, в которой один человек заражается гриппом, а другой заражает другого человека и т. д., Вы обнаружите, что вирус мутирует примерно один раз в 10 дней в своем геноме.

Почти все эти мутации практически не влияют на функцию вируса. Эволюция отсеивает мутации, которые «разрушают» вирус, и мутации, которые делают вирус лучше реплицирующимся, они встречаются крайне редко.

Для гриппа основной движущей силой эволюции является иммунитет. Иногда появляются мутации, которые приводят к тому, что существующий иммунитет людей больше не защищает также от недавно появившегося мутантного вируса.

Вот почему штамм, используемый в вакцине против гриппа, должен быть обновлен ВОЗ каждый год... Важно отметить, что эта эволюция происходит в течение многих лет. Когда в 2009 году появился пандемический свиной грипп, вирусу потребовалось три года, прежде чем мы увидели какие-либо признаки антигенного дрейфа.

SARS-CoV-2 будет вести себя подобно существующим сезонным коронавирусам в своей способности мутировать, чтобы избежать вакцин и иммунитета.

Cезонные коронавирусы могут вести себя так же, как и сезонный грипп, в котором наблюдаются частые мутации в отношении белка-шипа (белка, на который воздействует иммунитет)

Прогноз Др. Бедфорда заключается в том, что мы должны увидеть случайные мутации в спайке белка #SARSCoV2 которые позволяют вирусу частично убежать от вакцин или существующего «стадного» иммунитета, но этот процесс, скорее всего, займет годы, а не месяцы.

Что еще хотелось бы добавить, что вакцин существует много, у всех у них разный механизм защиты от патогена.

Например:

- Субъединичная вакцина с добавленным адьювантом, усиливающим антигенное действие вирусных белков, получают методом генной инженерии, меньше всего имеют побочек.

- Виросомальная вакцина содержит виросомы — вирионы, лишённые генетического материала и сохраняющие поверхностную структуру и все поверхностные белки вируса. Виросомы дают максимально полный иммунный ответ на прививку.Тоже хорошая переносимость

- Расщеплённые вакцины, сплит-вакцины, приготавливают из разрушенного вируса, они содержат липиды и поверхностные и внутренние белки вируса. Хорошо работают и не дают вирусу прикрепиться к клетке-хозяина

- Рекомбинантные вакцины тоже методом генной инженерии получают, например вакцина от гепатита В

- Есть еще Поливалентные вакцины и Комбинированные вакцины.

Veniamin Zaycev, Дополнение к ликбезу про вакцины

Меня часто спрашивают: А если так много мутаций происходит у вируса SARS-Cov-2, то будет ли действенна вакцина или работать иммунитет против разных штаммов? Я отвечал на этот вопрос, что те мутации, которые мы сейчас наблюдаем с частотой 2 мутации в месяц не вызывают опасений, т.к. наш иммунитет и возможная вакцина нацелена не на геном вируса, а на спайк-белок в его шипе. Мы обсудили этот вопрос с Др. Т.Бредфордом, который занимается анализом секвенированных геномов и делает прогнозы, как будет двигаться эволюция коронавируса.

Тревор говорит, что тоже часто сталкивается с этими вопросами и в частности об этом пишут некоторые американские издания, совсем недавно была статья про «8 штаммов коронавируса», которые гуляют в США.

Меня стали спрашивать: «если вы переболели одним штаммом Covid-19 и выздоравливаете, есть ли иммунитет к другим семи?

Тревор говорит, что здесь надо уточнить понятия, т.к. возникает путаница. Есть важные и тонкие различия между понятиями «деформация» и «мутация»

Во многих случаях каждый уникальный вирусный геном будет считаться отдельным штаммом. Если мы используем этот критерий, то мы увидели 1150 "деформаций" из 2243 SARS-CoV-2 геномов в настоящее время на https://nextstrain.org/ncov (я вчера ставил ссылку на русскоязычную версию этого важного и нужного ресурса) Т.е. примерно у каждого другого секвенированного вируса обнаруживается немного другой геном. Это связано с постоянным скоплением мутаций, которые происходят в РНК-вирусе из-за подверженной ошибкам репликации.(Поясню при копировании своей РНК, которая как мы знаем состоит из нуклеотидов, которые обозначаются буквами А,Г,Ц,Т происходят опечатки. Вот представьте типографию, там чувак есть такой наборщик, он набирает текст из отдельных букв и если у него дедлайн он торопится и допускает опечатки, а потом станок вжик-вжик и пошли страницы с ошибками, вот так и вирус, он старается быстрее себя накопировать, жопа у него подгорает, т.к. клетка умирает от истощения, а ему надо побольше себе подобных сделать, пока его не разоблачили и не наваляли люлей) Так вот вдоль цепи передачи мы ожидаем новую мутацию каждые ~ 2 недели.

В первоначальной вспышке в Ухане возникло так много параллельных цепочек передачи, что все наблюдаемые нами мутации являются небольшими вариациями этого оригинального вируса Ухань.Т.е. он главный и от него можно выстраивать дерево, это в частности отвечает на вопрос, который недавно озвучил один профессор, наверное на него надавили компетентные органы, что в Италии наши боевые вирусологи нашли новый дескать штамм вируса, который ведет себя не так как китайский и типа он совсем другой и очень агрессивный. Но это вброс конечно, все геномы есть в наличии, для расшифровки нужны секвенаторы, компьютеры и масса другого инвентаря. А там только поливалки, спирт и генералы с полковниками гоняющие солдат опрыскивать непонятно чего после 2 недель как оттуда всех эвакуировали, вирус там уже сам давно инактивировался, но картинка зачОтная. Камазы, флаги и два чувака с опрыскивателями. Кстати одни и те же кадры уже два дня показывают, чтобы прокариоты хорошо запомнили. Ну да ладно вернемся к нашей истории.

Бредфорд говорит, что отобранные вирусы отличаются от исходного вируса вспышки в Ухане от 0 до примерно 20 мутаций. Почти все эти мутации будут очень мало влиять на вирусную функцию. И это подводит нас к другому перегруженному определению штамма: функционально отличному генотипу вируса. Самое сложное в том, что без проведения экспериментов мы не можем знать, ведет ли себя один генетический вариант не так, как другой, особенно когда между ними существует лишь небольшая часть генетических изменений. Практика показывает, что они больше похожи, чем не похожи.

Дело в том, что здесь следует пояснить. Могут возникнуть мутации, которые изменяют белки, вырабатываемые вирусом, и могут возникать другие мутации, которые изменяют геном, но не белки. Это связано с вырождением генетического кода.

А как у нашего вируса по вашим наблюдениям? Тревор говорит, что было только 11 мутаций в белках, которые широко распространены. Это "потенциально" функционально отличные варианты, которые заслуживают внимания и экспериментального и клинического наблюдения. Но мое ожидание, что все это «малоэффективные изменения», но необходимо получить еще дополнительные данные.

А с точки зрения иммунитета? С точки зрения иммунитета, существует одна широко циркулирующая мутация в белке спайка (D614G), уточняет Бредфорд. Спайк присутствует на поверхности вируса и является тем, что видит иммунная система. Поэтому мои ожидания от вируса гриппа, норовируса и других антигенно-вариабельных вирусов, в том числе и нового коронавируса заключаются в том, что одна мутация вне сайта связывания рецептора вряд ли окажет большое влияние на поведение иммунитета.

Тем не менее, это может быть изучено с помощью анализов перекрестной нейтрализации, чтобы увидеть, по-разному ли сыворотки от выздоровевших людей реагируют на эти два варианта. Эти анализы обычно используются при выборе штамма вакцины против гриппа Как правило именно для этой цели.

Дмитрий Маргасюк Тут надо другое обсуждать. Есть консервативные и вариабельные фрагменты капсида (оболочки вируса), если удачно отобрать именно консервативный фрагмент, то можно получить эффективную вакцину. Это при условии, что она будет безвредна для организма человека.

Veniamin Zaycev, Бессимптомная передача

Ученые обнаружили, что многие коронавирусные инфекции могут распространяться людьми, которые недавно заразились вирусом и еще не проявились симптомы. В принципе это было известно, но наука такая штука когда каждая гипотеза или утверждение должны быть подтверждены независимыми группами ученых. Вот все это время группы исследователей работали над этой темой, данный обзор по материалам английских изданий. .

Анализ инфекций в Сингапуре и Тяньцзине в Китае показал, что две трети и три четверти людей, соответственно, по-видимому, заразились от других людей, которые инкубировали вирус, но все еще не имели симптомов.
...
Роуланд Као, который изучает динамику инфекционных заболеваний в Университете Эдинбурга, сказал: «Одним из факторов, которые отличают эту пандемию коронавируса от эпидемии SARS в 2003 году, является то, что заражение SARS происходило только после развития клинических признаков, которые позволили его сравнительно легче контролировать. Что касается нынешней пандемии , то с самого начала подозревалось, что существенное количество случаев передачи произошло до появления клинических признаков.

Veniamin Zaycev, Ремесивир

Американская биотехнологическая фирма увеличила производство экспериментального препарата, который стал центром надежды на эффективное лечение коронавируса.

Первое клиническое испытание противовирусного препарата ремдесивира на пациентах с Covid-19 должно сообщить о его результатах в следующем месяце согласно Gilead Sciences, который заявил, что ускорил производство препарата, чтобы увеличить его поставки «как можно быстрее».

Поскольку вспышка коронавируса развернулась, было проведено около 300 отдельных испытаний различных препаратов и экспериментальных методов лечения в отсутствие каких-либо установленных методов лечения. Многие считают ремдесивир, первоначально разработанный для лечения лихорадки Эбола, лидером и одним из немногих препаратов, у которого есть разумная перспектива оказания помощи пациентам в ближайшей перспективе.

Производитель «набирает обороты», но я не знаю, что это значит, насколько он доступен сейчас и сколько времени потребуется, чтобы был доступен для всех и будет ли Волшебная страна его закупать и почем? И как будет распространять?

А так да, судя по клинике вроде бы неплохие результаты..

Теперь ликбез про аппараты ИВЛ и почему не стоит верить тем, кому верить не стоит. По ссылкам ещё больше подробностей, которые объясняют, почему такое не собрать на коленке.

Vitaly Dubrovner Аппараты ИВЛ. Ликбез от полу-профессионала. Лонгрид. Часть 1.

Vitaly Dubrovner Аппараты ИВЛ. Ликбез от полу-профессионала. Лонгрид. Часть 2.

Машины, подобные нашей, конечно же, на рынке присутствуют. Есть крупные компании с подобными продуктами: Medtronic, Philips, Hamilton, Draegger, всё это наши конкуренты, и сейчас у нас с ними «столкновение» на «бутылочном горлышке» рынка турбин.
...
В случае с «короной», у пациентов в основном наблюдается ARDS или попросту говоря, разрушение и отёк лёгких. В таких случаях более простая «вентиляция по объёму» попросту не будет работать, нужна вентиляция с большим количеством (80-90%) кислорода с большим давлением и с большим PEEP-ом. Осуществить такую вентиляцию реально только с помощью вентиляторов по типу, описанному выше.
«Бюджетные» варианты с вентиляторами, которые просто гонят воздух, вряд ли помогут.

И ещё, при таком режиме вентиляции вероятен долгосрочный вред, наносимый дыхательным путям и лёгким. А значит, что даже выздоровевшим от короны понадобится какое-то время пользоваться ИВЛ, пока лёгкие вернутся к нормальной работе.

В рутинной больничной жизни «при деле» по всем больницам Израиля, ну, может, 150 вентялторов, плюс ещё 50-60 на амбулансах, плюс ещё около 100 – в больницах long-term, типа дома престарелых.

Это значит, что «свободных» вентиляторов для кризиса «коронавируса» - около 1500 на данный момент. ИВЛ требуется 1-2% от заболевших «короной».

Значит, после 75000 больных одновременно у нас точно начнутся проблемы с количеством ИВЛ. Правда, боюсь, проблемы у нас начнутся гораздо раньше, ведь все эти сотни аппаратов кто-то должен настроить, запустить, следить за их работой. Я не уверен, что в больницах есть достаточное количество грамотных RT, respiratory therapists. Я уже не говорю, что у нас в реанимационных НЕТ такого количества коек.

Michael Shafranov

Миш, видел вчера данные по Англии, что из подключенных к ИВЛ выживали только около 35%, в Китае - около 10%. Все настолько плохо?

Mikhail Fremderman

да, именно такие цифры получались у англичан. Но в принципе, ARDS синдром убивает процентов 60 жизней. И это даже когда связан с травмой, а не с инфекцией

Vadim Menuhin

Огромное спасибо, очень интересно.

Всё ещё не очень понял почему нужна именно турбина.

Vitaly Dubrovner

очень легко управлять;
достигает высокого пикового значения потока (около 300 литров в минуту) в сравнении с шаговыми моторами, которые максимум дают 100;

Vadim Menuhin

что именно регулировать - это уже механика. В принципе, есть регуляторы скорости для электромоторов с PWM-контролем, как и сервоприводы для управления в том числе и шагом лопастей. Всё это вовсю используется в авиамоделизме и в маломерных БПЛА. Я просто всё ещё в проблеме "турбин нет, надо заменить".

Vitaly Dubrovner

не, теоретически ты прав, на турбинах мир не сошёлся, но дело в том, что разработать ДРУГУЮ машину, на других принципах контроля мотора, это - время разработки, отладки, регуляции, клинических исследований и лишь после этого нас с ней допустят до реальных пациентов. 2 года+ и то, если кроме этого больше ничего не менять.

Think about it: документация на получение CE на нашу последнюю разработку была подана в августе 18 года (это когда уже к тому времени около полугода был готов прототип) . Мы получили сертификат в начале марта этого года.

Mikhail Fremderman, Почему ИВЛ Плохо и Почему Без ИВЛ Нельзя

многобукфф и медицинских терминов. Не ручаюсь, что все поймут, прочтя
...
Я китайским товарищам из медицинских отделов КПК никогда не верил, они вообще считают от балды, мне хватило и тех данных, что китаёзы красные (не путать с Тайванем) водили за нос ВОЗ, а та, разумеется, хвалила китайцев за «лидерство» и «прозрачность». К счастью, мы в это время читали и изучали первые статьи, которые рядовые врачи реанимаций Китая публиковали о лечении тяжелых и умирающих больных с короной. Это было интересное и захватывающее чтение. И ребята, их писавшие, молодцы втройне. Они лечили и спасали. Они писали и думали. Они не боялись публиковать. Разумеется, эти статьи были на очень маленькой выборке – 33 больных. 38. 84. И так далее…. Тем не менее, повторюсь – это было важно.
...
Что такое ИВЛ? Достоверно известно, что ровно 490 лет назад Парацельс — Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493—1541) — с успехом применил при асфиксии (чем-то подавился человек) вентиляцию через специальный ротовой воздуховод кожаными мехами, предназначенными для раздувания огня в камине. Это дата рождения ИВЛ. Чуть позже Андреас Везалий: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в неё, дабы лёгкое поднялось и доставляло животному воздух». Думаю, что это красивое описание многое вам объясняет. Первая массовая победа ИВЛ – июнь 1952, когда в Дании и в Швеции начали массово вентилировать больных, пораженных …. Вирусом!! … вирусом полимиелита. Дальше читайте сами, куча книжек

Принцип ИВЛ: мы для больных с короной (не путать с больными при операциях) используем вентиляцию с положительным давлением в конце вдоха. Вентиляторы закачивают насыщенный кислородом воздух в легкие и, грубо говорят, откачивают из них жидкость. Звучит просто, но в действительности это сложный процесс. Современные аппараты ИВЛ обладают множеством различных режимов вентиляции легких, которые используются в зависимости от конкретной ситуации.

ИВЛ, по нашим представлениям, необходима тогда, когда легкие больше не могут вдыхать достаточно кислорода и выдыхать собравшийся в них углекислый газ. В этом случае аппараты ИВЛ берут на себя функции дыхательной системы. Своевременное подключение к "вентилятору" максимально увеличивает шансы на выживание. ЕЩЕ РАЗ это перечитайте. ДРУГОГО ПУТИ – НЕТ.

Больные, подключенные к аппаратам ИВЛ, кормятся через зонд в желудке, или гастростому. Иногда они в сознании и возможен простой контакт. Чаще всего их вводят в искусственную кому при помощи медикаментозной седации (длительной анестезии).

Процесс проведения ИВЛ сложен, мы учимся ему всю жизнь. Новые режимы, индивидуальный подход, контроль параметров (чаще всего по газам крови – то есть сколько в крови – кислорода, углекислого газа, бикарбоната, какой pH – помните, что это такое). И это все – помимо медикаментозного лечения. В данном случае короны. Чем опасно проведение ИВЛ? Да тем, что ИВЛ – ЭТО НЕ ЛЕГКИЕ больного. Мы навязываем режим вентиляции извне. Иногда неверный выбор, какие-либо манипуляции, само течение болезни (например, образование полости в легком) действительно могу привести к баротравме легких. Да, при длительном ИВЛ больной очень часто подхватывает вторичную инфекцию, причем инфекцию, которую трудно лечить антибиотиками. Это называется – вентилятор-ассоциированные пневмонии. Именно их часто имеют в виду под словом «вторичные инфекции в больницах». Именно от них очень много народа умирает и по сей день, невзирая на все наши усилия. Именно число умерших больных от таких пневмоний и использовали глупые и сволочные политики в недавней нашей предвыборной компании, нападая на Лицмана, и называя это «смертью от инфекций». Для того мы и учимся всю жизнь, я повторю, чтобы лечить эти вторичные осложнения. Тем не менее, альтернативы проведению ИВЛ у больных с короной в тяжелом состоянии, когда анализы показывают определенные ухудшения – нет. НЕТ!!! И БЫТЬ НЕ МОЖЕТ!

Почему? Потому что у больных с короной в случае неблагоприятного течения развивается пневмония, а затем молниеносно – острый респираторный дистресс-синдром. (ОРДС). Рассмотрим его определение и патогенез (что такое патогенез? Это механизм зарождения и развития синдрома и отдельных его проявлений. Рассматривается на различных уровнях — от молекулярных нарушений до организма в целом). Так вот, ОРДС – это некардиогенный отек легких (то есть не связан с проблемами сердца) плюс двусторонняя инфильтрация легких (то, что мы видим на КТ или рентгене) плюс тяжелая гипоксемия (понижение содержания кислорода в крови). Основная атака очередных умников обращена сейчас именно на то, что вначале возникает гипоксемия, а потом – все остальное, и поэтому-де вентилировать больного не нужно, надо лечить гипоксемию. Так вот – это ВРАНЬЕ. Это телега, поставленная впереди лошади. Бывают гипоксемические состояния, связанные с повреждением гемоглобина и эритороцитов. Самое известное – «отравление угарным газом», наверняка слышали, да? Но никакой вирус не способен вызвать такое массовое и быстрое повреждение эритроцитов. Почему? Потому что вирус «не может добиться» равномерной концетрации себя родного в крови. Плюс эритроциты постоянно обновляются. А вот угарный газ – может….

Вернемся к патогенезу ОРДС, если еще я вам голову не задурил окончательно. В прессу попало слово красивое – «цитокиновый шторм». Это верно. Цитокин и подобные вещества, которые образуются при вирусной инфекции, активирует некоторые лейкоциты. Они, в свою очередь, прикрепляются и повреждают стенки тончайших кровяных сосудов (капилляров) и альвеол. И вот тогда уже – появляются тромботические изменения, и вот тогда уже происходит спад подвижности легких, их активности и возможности проводить нормально обмен газов – кислород тканям, углекислый газ – на выход. И вот тогда падает содержание кислорода в крови. Именно тогда!! А НЕ НАОБОРОТ!!

Как раз первые работы китайских врачей, о которых я писал ранее, полностью описывают этот процесс. Итальянские врачи, столкнувшиеся с этим в полном объеме – пишут тоже самое. Немцы… французы… швейцарцы… американцы… мой небольшой опыт… Повторю еще раз – здесь нет места для спекуляций и вранья – изменения в крови вторичны. Сначала – поражение легких. А тромбозы? Тромбозы мы профилактируем и лечим с первых секунд лечения ОРДС.

Бывает ли ИВЛ не эффективна, и что делать? Бывает. Тогда везем человека на ЭКМО. Цитирую сегодняшний пост доктора Натана Тимкина : «Речь идёт о технологии, при которой внешний прибор замещает работу сердца и лёгких, перекачивая кровь из тела критического пациента, обогащая гемоглобин в кровяных клетках эритроцитах кислородом и возвращая её обратно пациенту. Технология не новая, но в последние годы улучшенная для снижения побочных эффектов. Использовалась в основном для больных во время и сразу после различных операций на сердце. Всё больше применяется при шоковых, почти предсмертных состояниях, в частности - связанных с сепсисом. Суть заключается в возможности дать передышку самым нашим важным органам - сердцу и лёгким, полностью заместив их работу, в надежде на то, что врачи за этот промежуток времени смогут справиться с основной медицинской проблемой.

Собственно, тяжелые состояния при коронавирусной инфекции, COVID-19, относятся именно к последней группе показаний для применения ЭКМО.

По сути, поражение ткани лёгких у тяжелых пациентов при нынешней эпидемии приводит к отказу функциональной базы: альвеолярному обогащению крови кислородом. Одновременно происходит и инфекционный процесс в ткани, приводящий к ее рубцеванию, и свертывание крови в сосудах, так что сердцу требуется значительно большее усилие для ее прокачивания. Налицо снижение сразу нескольких критических функций органов, приводящее к резкому падению насыщения кислородом периферических тканей и жизненно важных, в первую очередь, мозга.
Такое состояние, будь оно длительным, неминуемо ведёт к смерти.

И вот на этом этапе вступает ЭКМО.

Пройдя через кризис, сердце и легкие человека постепенно могут вернуть себе утраченные функции, и выздоравливающего отключат от внешнего помощника.»

Как вы видите, вот тут как раз мы вторгаемся в эритроцитарный гемоглобин.

Еще раз подчеркну, завершая этот дерганый опус, что на сегодняшний день ВСЕ рекомендации по лечению больных с COVID-19 – израильские, американские, российские, европейские – требуют использования ИВЛ в различных режимах, причем порядок действия реаниматологов при подборе режима ИВЛ в подавляющем большинстве случаев – есть консенсус среди всех врачей планеты. Спасибо за внимание. Не верьте глупцам, провокаторам и психам доморощенным.

Всех пугает смертность… Но еще 20 лет назад ОРДС означал смерть в 90 процентах случаев… Кстати, самый первый израильский больной с короной, подключенный к ИВЛ, выжил и уже давно выписан домой.

Masha Soboleva

Подожди, я не поняла, кто-то предлагал не использовать ивл при коронавирусе?

Mikhail Fremderman

говорят, что ивл убивает больше, чем короновирус

Masha Soboleva

Не, ну логично, если мы не можем раздобыть нужное количество аппаратов ивл и к ним нужное количество квалифицированного медперсонала- давайте просто скажем что это осень вредный аппарат

Mikhail Fremderman

ты умница!!! Поэтому эта волна идет в основном из России - и я уже жаловался там одному классному доктору, и он туже принял меры... И частично из США, но там каких только чудиков не держат

Vlad Saar

Миша, а почему Куомо (губернатор штата НЙ) постоянно говорит, что 80% подключенных к ИВЛ неминуемо умирают, если они на ИВЛ больше недели, это "нормальная" статистика?

Mikhail Fremderman

Куомо ведь не врач, да? Пусть говорит, что хочет. Но сам он, как мне известно, даже из частных больниц конфисковал аппараты ИВЛ на нужды больных НЙ.

Felix Soifer

Кстати, что общего между Куомо и питерскими чиновниками. Куомо несколько лет назад распродал нз ивл штата.

Elena Pepel

Так они не от ИВЛ умирают, они подключены к ИВЛ потому что умирают. Причинно-следственная связь слегка. Если стабилизировать и улучшить не удалось - шансы на выживаемость со временем снижаются.

Vlad Saar

Конечно, я не утверждаю обратного, просто хотел понять насколько эта статистика верна.

Konstantin Balonov

Граждане, 80% летальность это вранье. Поверьте на слово. Она очень высокая, порядка 50-60% но не 80. И она очень вариирует по возрастным группам. Нюанс состоит в том, что без ИВЛ у больных в таком состоянии летальность была бы близка к 100%.

Vlad Saar

вот, погляди пож. Эта правильная картина и механизм, так это работает? Вчера биржа в Америке взлетела на предварительных данных, что ремдисивир, упомянутый в этой статье, помог 133 серьезно больным, правда не на ИВЛ ?
https://www.facebook.com/vlad.saar/posts/3203947346282555

Mikhail Fremderman

он помогает всем больным, мы его пользовали

Alex Naimark

А те ИВЛ, которые собирался делать мисрад а битахон, получается это очковтирательство?

Mikhail Fremderman

почему? Они есть и делаются.

Alex Naimark

а для лечения уханьки они подойдут?
я имел ввиду проект переделывания каких то других апаратов в ИВЛ
Обещали вроде 250 в месяц.
Но как я понял проблема даже не в Ивл, а в том что нет достаточно проффи как вы.

Vitaly Dubrovner

Мисрад Битахон пытается нам помочь, пытается делать что-то своё, но они действительно больше работают на пиар, чем реально решают проблемы. При этом они даже не особо виноваты - есть реальность и реальные возможности, а они громко о себе заявили, а реально могут сделать немного.

И да, ещё раз уточню: те аппараты, которые я проектировал, сейчас "на передовой", да. Но это заслуги прежних дней, сегодня мы работаем над новыми, лучшими аппаратами, но их появление в больницах раньше конца лета мало вероятно.

Michael Shafranov

оборонщики сами говорят, что их приборы - для легких и средних случаев, чтобы они не занимали ресурсы, нужные для тяжелых

Roman Nemuchynskyi

а вот то, что говорят, что к врачам надо обращаться, когда есть одышка (или если есть оксиметр, понижена оксигенация крови), - это, выходит, уже начало ОРДС?

И есть ли недостатки (именно в случае ОРДС) у ЭКМО по сравнению с ИВЛ, или играет роль только большая дороговизна (и, соответственно, меньшая распространённость) аппарата?

Mikhail Fremderman

1. Может быть пневмония без Ордс.
2. Экмо - не заменяет ИВЛ. Дополняет.
И да. Дорогое. И мало спецов

Roman Nemuchynskyi

То есть, когда говорят про ЭКМО, его применяют вместе с ИВЛ?

Mikhail Fremderman

да

Suzy Brover

интересно... вот это вот === Процесс проведения ИВЛ сложен, мы учимся ему всю жизнь=== алгоритмизируется? Тоиссь, будучи из мед. семьи, я в курсе - хороший врач с опытом, тот жопой чует, а у неопытного будет свое кладбище, пока не начнет чуять (а у плохого - так всю жизнь), но можно ли найти такого хорошего с опытом, чтоб он эту чуйку как-то вербализовал хорошему же алгоритмисту?

Mikhail Fremderman

это все равно останется и искусством тоже. Потому что нет двух одинаковых больных

Suzy Brover

да, разумеется. Но где на всех наберешь хороших врачей с опытом... а ак бы еще у ненулевого кол-ва больных шансы появились

Mikhail Fremderman

дык мы же и учимся. И шансы растут

Suzy Brover

я про будущее, светлое бескоронное будущее. Когда отдаленной больнице дешевле будет купить умный аппарат, чем сманить очень искусного врача

Mikhail Fremderman

ну в Израиле с этим нет проблем. В любой больнице есть и аппараты и спецы

Алгоритм предполагает, что все исходные данные уже заданы, а не то, что нужно проводить поиск и отфильтровывать ошибочные результаты измерения.

Даже искусственный "интеллект" (что бы про него ни рассказывали гуманитарии) не меняет алгоритмы в зависимости от профиля изменения намерянных данных и не подключает новые измерительные приборы, и не советуется с другими искусственными "интеллектами". Плюс, конечно, не читает пабмед, отсортировывая новые данные от китайской херни и отфотошопленных картинок в "результатах измерений"

Хорошая аппаратура - это просто аппаратура. Хороший доктор - это знания и опыт. Он тем и отличается от алгоритма или надрессированной статистики, ошибочно называемой "интеллектом", что при похожих симптомах может поставить разным пациентам разные диагнозы, потому что лечит не болезнь, даже не орган или систему, а организм.

Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова

Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена.
...
Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.

Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.

Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!

Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!
...
Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.
...
Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма).
...
И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты. В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в больших городах.

Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое – он опасен для товарищей. Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.

Veniamin Zaycev

для открытого обмена данными и Лаборатории изменчивости патогенных микроорганизмов, у нас теперь есть другая последовательность из России! Этот новый геном из Москвы не объединяется с 3 другими последовательностями из Санкт-Петербурга, а гнездится с геномами из Европы и ДРК

Veniamin Zaycev

Эксперты говорят, что обнаружение SARS-CoV-2 в сточных водах может служить не только дополнением к медицинским испытаниям, но и системой раннего предупреждения. Если, например, передача вируса в ближайшие месяцы уменьшится, продолжающийся мониторинг на основе сточных вод может предупредить должностных лиц здравоохранения, когда вирус снова распространится в сообществе.

Теперь про перспективы. Впечатлительным лучше не читать. Будем надеяться, что предположения хоть частично не оправдаются.

Yury Goltsev, Давал вчера внутригрупповой семинар по SARS-CoV-2. Как говорится, объяснял им объяснял, сам наконец понял, а они все равно... На самом деле все всё поняли конечно, но и я тоже немного освежил знания по последней литературе.

Если бы можно было одной картинкой обозначить самую главную проблему с ковидом (ковид- название болезни, а сарс - название вируса) то это как раз была бы вот эта картинка о задержке интерферонового ответа организма на вирус. Интерферон производится инфицированными клетками в попытке замедлить репликацию вируса и включить другие защитные механизмы (в большинстве своем, как и интерферон - разрушительные для организма). Так вот коронавирусы данной подгруппы обладают довольно уникальной способностью задержать выработку интерферона. Он включается - но сильно позже. В начале болезни, когда еще ее можно лечить интерфероном (которого не хватает, из-за задержки ответа) вирус активно реплицируется в человеке, даже при этом не вызывая особых симптомов. Потом включается ответ, присутствие вируса в организме сильно снижается, но легкие уже поражены и в легких начинается воспаление. Это лавинообразный воспалительный процесс (острый респираторный дистресс синдром), он от вируса уже практически не зависит и в том числе подогревается поздней выработкой интерферона.

Таким образом внутри нынешней коранавирусной инфекции есть две болезни. Первая болезнь - вирусная, она ранняя и проходит практически без проявлений. Она запускает вторую болезнь (отказ легких), но эта вторая в своем максимальном проявлении уже не зависит от первой.

Первую вирусную можно было бы лечить антивирусными препаратами (например тем же интерфероном). Но совершенно непонятно кого лечить - начало болезни незаметно. Вторая - смертельная болезнь, острое воспаление легких - не лечится и лишь усугубляется интерфероном. Анти-вирусные препараты на нее не дейстуют, поскольку вируса по сути в организме уже нет.

В новостях нам в основном сообщают о достижениях по разработке антивирусных препаратов (ремдисивир и т.д. - в принципе довольно понятно как их искать) но их применение либо уже не дало успехов либо не даст успехов на больных. Больные поступают на второй стадии. Лекарств для второй стадии (например анти-воспалительный тоцилизумаб) практически нет. Они очень дорогие и с концептуально точки зрения найти их и протестировать сложнее. Острый респираторный синдром известен десятки если уже не сотни лет. Это банальное тяжелое воспаление легких его как не знали, так и не знают как лечить.

В дополнение ко всему. Коронавирус уникален достаточно большим геномом. Для поддержания генома такого размера используется система коррекции ошибок при репликации (у многих других вирусов ее нет). Одно из наиболее подающих надежды лекарств, ремдисивир, работает так - он специально встраивается в вирусную РНК, чтобы создать ошибки при копировании вирусного генома и таким образом заблокировать вирус. Так вот похоже, что система коррекции ошибок способна вырезать ремдисивир из РНК и продолжать эффективно воспроизводить вирус.

Jenia Semyonova

А где ты работаешь, кому доклад читаешь?

Yury Goltsev

в Стенфорде, доклад просто в лабе групмитинг. Мы ж все вирусологи теперь со вчерашнего дня

Jenia Semyonova

не позитивно что-то..

Yury Goltsev

что ты!!! ты человека позитивнее миня в жизни не найдешь ))

Jenia Semyonova

как же хорошо, что тебе доклад сделать поручили, а то бы вообще кошмары всем снились опосля

...

Yury Goltsev

ежели ты себе вколешь интерферон (профилактически) заранее, то поверь мне будешь себя очень плохо чувствовать
...
это довольно опасная штука ... можно и кони двинуть с передоза
...
это как бы обоюдоострый меч (как и все в имунной системе). Как граната,если тебе угодно. Врага то ты уничтожишь, но и себя тоже...частично.

Olka Polka Sineshchekova

тем неменее, практически всем дают интерферон и антивирусные. Первые результаты с ремдисивиром опубликовали несколько дней назад. Выглядит обещающе, и как раз на самых тяжелых больных на стадии пневмонии, с вентиляцией. Сейчас они увеличили размер клинических групп. Так что скоро уже будет понятно, насколько он эффективен. Мое предположение, он будет гораздо более эффективен на начальных стадиях.

Yury Goltsev

конечно! Естественно две эти кривые (вирус и воспаление) пересекаются и у всех будет по разному. На начальной стадии ремдисивир однозначно будет кому-то помогать. Хотя опять же - это exo+ rdrp вирус...ремдисивир может банально вырезаться

Olka Polka Sineshchekova

60% улучшения в кислородном обеспечении у тяжело больных, на вентиляторах, это очень круто, кмк. Хотя мне тоже странно что он действует на таких поздних стадиях и изначально я очень скептически была настроена

Evgeny Gordienko

Вырезать из РНК препараты.... не понял это предложение, можете пояснить?

Yury Goltsev

remdisivir встраивается в рнк. РНК полимераза SARS-CoV-2 обладает способностью исправлять ошибки при транскрипции. Она - exonuclease+. Она теоретически способна вырезать неправильно встроенный нуклеотид, коим ремдисивир и является, насколько я понимаю
...
по моим собственным данным три нуклеотида срезаются легко (правда в случае еxo+ dna polymerases)
...
если от оборваной цепи отъесть назад три нуклеотида (что собственно екзонуклеаза и должна делать) то можно продолжить синтез. Оборванный отъеденный дуплекс будет отлично работать как праймер - на мой взгляд. Уточню - сам я эти эксперименты с rdrp и ремдесивиром не делал. Но делал множество подобных экспериментов с exo+ днк полимеразами.

Dmitry Shabelnikov

туплю. то есть когда/если прививка появится, она именно это и будет делать, да?

Yury Goltsev

я хотел ...если честно.. рассказать еще о том что есть такая вероятность, что прививка только навредит....сделает болезнь еще более смертельной (соевршенно не шучу). Как с вирусом denge. Второе заболевание - смертельно...Но не знаю теперь, может мне лучше об этом не рассказывать ))

Yury Goltsev

Шеб, мое личное мнение, что вопрос будет и должен быть решен на социологическом уровне нежели чем на медицинском. Мне лично совершенно непонятно как искать лекарство от респираторного синдрома. В то же время если всем раздать тот самый хлорокин и тотально заставить всех пить его на протяжении пары месяцев, то может и поможет
...
но как произвести такую дозу профилактического вещества без инфраструктуры. Как заставить всех пить...вопросы скорее логистические, юридические социальные и тд

Dmitry Shabelnikov

«социологический уровень» — это вот что я описал, подождать, пока умрут все, кто умрет, а кто не хочет, пусть пару лет посидит дома? и надеяться, что вирус сам куда-то денется?

Yury Goltsev

ну...нет я имею в виду то что если мы и найдем лекарство профилактическое, то как?? организовать его производство и доставку КАЖДОМУ человеку - вот что будет сложно. Не лекарство найти

Uliana Bashtanova

да, так оно все и есть, судя по статьям. Ремдисивир тоже недоступен. Его очень мало.

Yury Goltsev

ты будешь смеятся... его до фига
...
есть прекурсор им лечат кошек
...
это вообще отдельная тема... я еще напишу. Кошачье комьюнити в ахуе....им остановили поставки
...
там политика human drug approval пересеклась с доступом к прекурсору

Uliana Bashtanova

посмотрим. Ю Крейцы - вся наша надежда. Они копают чисто и глубоко. Либо иммунитет слабый или недолгий, либо вирус умеет притухать до того, как антитела наработались. Второе - наша последняя надежда на иммунитет. Поживем - увидим...

Yury Goltsev

ну да есть еще вариант такой, что антитела будут способствовать интернализации вируса и тогда нам всем хана следующей зимой..))

Uliana Bashtanova

именно. Я уже , Юрка, боюсь рот открывать - последние надежды людям рушу...

Vera Boguslavskaya

а в этом милом сценарии надежды уже нет ни на что? Только накрыться простыней и далее по тексту?

Yury Goltsev

ага...сейчас на сам деле надо порою решать что говорить а что нет. Некоторым не до смеха

Elena Sharova

разве с коронавирусами такой эффект не из-за размножения в макрофагах с последующим цитокиновым штормом сразу, а этот вроде как в них не размножается. Имею в виду усиление интернализации при связывании с антителами

Maria Papazian

кстати по-моему я поняла о чем вы)) вы скорее всего о antibody mediated receptor internalization.

Jenia Semyonova

а что с другими типами лекарств? Там же есть с другим механизмом кандидаты . Пойду покопаюсь в сохранённых статьях
...
вот та же Kevzara, an anti-inflammatory drug from Regeneron для второй фазы болезни

Yury Goltsev

посмотрим...avada Kevzara...не слышал
...
я бы лично поставил на нейропрепараты...ингибирующие нейронно обусловленный релиз клеток из сплина...
...
я слышал лекцию Tak Mak'a, как он свою дочь от сепсиса спас так

Jenia Semyonova

вот это ещё Roche's rheumatoid-arthritis drug tocilizumab, which is marketed under the brand name Actemra

Yury Goltsev

ага...об этом я и написал

Jenia Semyonova

ещё вот experimental HIV drug leronlimab, which may block the production of inflammatory cytokines

Yury Goltsev

понимаешь....все это здорово, но когда те самые cytokines можно уже ложками грети...не очень понятно надо inhibit production или arrange sequestration. И в этом плане на тоцилизумаб конечно большие надежды. Судя по опыту Евгения Пинелиса помогает не очень

Jenia Semyonova

а как на счёт фигни, которая рецепторы ACE-2 блокирует? Вроде испытывают.

Yury Goltsev

я с тобой разговариваю в тото момент как идет покраска легких на ACE2... скоро все узнаем

Elena Kudryavtseva

Юр, правильно ли я поняла твой график - титр вируса начинает падать до включения интерферона или это так просто кажется?

Yury Goltsev

Вот ссылка на статью. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4752723/
На мой взгляд сложно понять causation vs correlation поскольку эти процессы происходят во многих клетках одновременно и все на разной стадии. Тем не менее вот ключевая картинка https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4752723/
...
ПОсмотри fig2 A-C обрати внимание что по иммуногистохимии пик вируса приходится на 24часа после инфекции, со спадом на 48. А интерферона на 48.

Владимир Владимирович Громковский

"Анти-вирусные препараты на нее не дейстуют, поскольку вируса по сути в организме уже нет" - что же действует в лёгких во время воспаления, если вирусов там уже нет?

Yury Goltsev

когда вирус попадает в легкие иммунная система посылает туда клетки способные разрушить зараженные клетки. Это настолько мощная реакция, что даже после того как зараженные клетки уничтожены она все равно продолжает разрушать легкие.

Marina Zaretskaya

это уже бактериальная инфекция, для которой вирус открыл дорогу.

Sergey Khromov-Borisov

Нет

Marina Zaretskaya

да. Именно поэтому и назначаются антибиотики.

Sergey Khromov-Borisov

Нет. Антибиотики назначаются для подстраховки. А народ мрет от аутоиммунного фиброза.

Mikhail Antonov

Отлично написано - спасибо! Интересно мнение по нескольким вопросам, если можно

- я не вполне понимаю, на чем может быть основана эффективность ремдесивира если мы не делаем полный всеобъемлющий contact tracing всех, так как в противном случае мы будем делать тест только тем, кого уже в пору в ICU отправлять, а у них уже скорее всего та самая пневмония, которая не лечится?

- а никаких подвижек (с, хочется верить, улучшенным финансированием в связи с кризисом?) в лечении собственно тяжелого воспаления легких не предвидится? :)

- интересно мнение по поводу кислорода через канюлю, bipap machine/вентиляторов и ECMO. Я читал мнения, с одной стороны, что вентиляторов не хватает, надо срочно вентилятор и много, немедленно, везде! С другой стороны, что мол вентилятор, откровенно говоря, это если не билет в один конец то весьма близко к этому, и большей части попавших на него это просто продлит жизнь на несколько недель без особо хороших шансов на выздоровление. По поводу ECMO машин тоже читал противоположные мнения. Где тут истина?

Yury Goltsev

Миш - в точку. Понять работает ли remdisivir или тот же хлорокин (но именно по отношению к вирусу) , на популяции госпитализированных больных нельзя (на мой взгляд). Но это к сожалению единственная доступная когорта. Мы - да - будем наблюдать остаточные явления на хвосте этой выборки. То есть статистически - часть из госпитализированных будут по тем или иным причинам на ранней стадии и там он сработает лучше. То есть - его эффективность можно смело домножать на какой - то значимый коэффициент. С другой стороны - вопрос конечно и семантический. А именно нас же интересует его эффект по отношению к комплексной болезни, в ее цельности. Мало ли что он вирус останавливает - если не лечит значит не лечит. Посмотрим

Mikhail Antonov

мм, мне казалось что основное что можно проверить в данный момент на категории уже попавших в ICU - это влияние, грубо говоря, хинино-образных препаратов которые подавляют иммунную систуму (так как это именно ее ответ как я понимаю, собственно, убивает тем, что вызывает наполнение легких жидкостью)? И если это близко к истине, то вот по поводу эффективности подавление иммунной системы в такой ситуации что видно?

Yury Goltsev

Сейчас открыли большие срочные ресурсы по финансированию работ связанных с вирусом - да. что-то невероятное.

Yury Goltsev

у хинино-образных (хлорокина) препаратов двойной эффект - ингибирование интеграции вируса и иммуносупрессивный. Вот первый похоже на второй стадии уже не имеет значения (но он сильно виден в исследованиях на клетках не на пациентах), а второй - слишком небольшой, чтобы задавить острое воспаление легких. При артрите помогает, а в случае с ковидом - слишком слабо. Я так понимаю ситуацию.

Dmitry Sverdlov

че делать?

Yury Goltsev

дома сидеть!!!! перчатки, маски. Обрызгивай спиртом перчатки и руки, как я писал. У тебя все будет норм. Ты молодой и здоровый (я надеюсь). Пока ничего больше предложить не могу, прости.
...
Это всего лишь созерцательно/образовательный пост об этой штуковине. Никаких определенных идей как ее победить у меня нет.
...
Ремдесивир естественно встраивается в РНК. Вот почитайте здесь например. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32094225/

Руслан Бурых

ну в принципе все правильно, молекула GS-441524 маскируется под нуклеотид вируса АТФ, и при репликации более успешно с ним конкурирует, что вызывает ошибки репликации.

Nikolay Pestov

Извините, задам глупый вопрос. Разве не то же самое верно для всех вирусных инфекций? Я к тому, что, если защита работает идеально, то никакого заболевания и нет, мы просто ничего не обнаруживаем.

Yury Goltsev

Совершенно корректный вопрос, все правильно! По всей видимости у данного вируса (за счет присутствия в геноме специальных белков ингибирующих интерфероновый ответ) этот сдвиг особенно ярко выражен.

Levon Abrahamyan Abrahamian

не все вирусы используют эту стратегию. Я имею ввиду подавление интерферонового ответа. И не все вирусы вызывают запоздалый цитокиновый шторм. Однако, для многих нидовирусов, флави- и фило-вирусов - это общая стратегия. Коронавирусы относятся к нидовирусам.

Юрий Грибовский

А если человек регулярно принимает бета-интерферон, например, значит ли это, что он в принципе не будет заражаться?

Maria Papazian

если человек регулярно принимает интерферон то значит он регулярно, нарочно, включает у себя в организме воспалительные процессы. А теперь сами подумайте насколько это безопасно.

Nikolay Odintsev

Это объяснение хорошо стыкуется с той вспышкой тяжелой пневмонии, которая есть сейчас, при которой коронавирус не детектируется. Можно предположить, что к этому моменту от собственно вируса пациент уже вылечился

Daniel Moisev

т.е. хлорохин, иммунодепрессант, эффективен именно на стадии послевирусной пневмонии, когда иммунный ответ только усугубляет воспалительный процесс? Хотя где-то писали, что его можно пить даже для профилактики.

Alexey Mkhailov

нет большей глупости, чем пить одни из самых вредных препаратов — иммунодепрессанты «для профилактики»!

Вы примерно представляете себе, что происходит с людьми при химиотерапии? Так вот большинство применяемых при этом препаратов — как раз иммунодепрессанты!

Sergey Khromov-Borisov

Есть лекарство от второй стадии. Причем не очень дорогое и не очень сложное. Причем достаточно давно есть.

Неселективный сорбционный гемофильтр, купирующий цитокиновый шторм.

Sergey Prasolov

Юрий, большое спасибо, очень интересно и познавательно. Вы не могли бы пояснить чуть подробнее механизм коррекции ошибок при репликации РНК? Я думал, что такой механизм существует только для ДНК. И ещё вопрос: известен способ лечения ARDS большими дозами стероидов (пульс-терапия). Казалось бы, он оправдан для купирования воспаления в условиях снижения вирусной нагрузки. Почему же тогда клиницисты выступают против стероидов для лечения COVID-19? Спасибо.

Yury Goltsev

Сергей, у вирусов этого семейства (Nidovirales) есть в геноме 3'-5' exonuclease. Она образует комплекс с rna dependent rna polymerase (rdrp) и в комплексе они работают как еxo+ polymerase.

Yury Goltsev

насчет стероидов, точно сказать ничего не могу. И мне кажется что и никто не может

Yury Goltsev

на сам деле ты будешь смеяться, но я сейчас обсчитываю экспрессию ACE2 на срезах. Посчитаю и напишу про прививку завтра ))

Olka Polka Sineshchekova

с асе2 тоже ничего не понятно, кстати, даже с их уровнем экспрессии и тяжестью заболевания

Yury Goltsev

похоже, что неправильное антитело использовали в статье, где не нашли его в легких
...
клон не тот
...
а вот здесь правильный Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis
...
а здесь неправильный The protein expression profile of ACE2 in human tissues

Mikhail Fremderman

я могу лишь написать, что наш первый больный после применения этого препарата - улучшился. Реально улучшился. Я не берусь судить, именно ли ремдесивир помог - но факт налицо

Uliana Bashtanova, COVID19.

Меня просили написать про лекарства, которые сейчас используют для лечения covid-19. Пожалуй, пришла пора. Это не полный список, но зато осмысленный :). Если вы знаете еще про какие-то используемые лекарства - пишите в комментах, обсудим. Будущие лекарства, типа вакцин и антител я не обсуждаю. Я обсуждаю те лекарственные препараты, которые доступны сейчас.

В принципе, течение болезни происходит в 4 этапа.

1.Размножение вируса в носоглотке.

2. Размножение вируса в бронхах и легких.

3. Воспаление легких.

4. Тяжелый острый респираторный синдром.

На первых двух этапах могут помочь интерфероны 1 типа (альфа/бета) и антивирусные препараты типа Калетры (лопинавир/ритонавир) или ремдесивира, а также полоскания и ингаляции, и 2 г витамина С в день, которые надо пить по 100-150 мг за прием. Может помочь и гидроксихлорохин (плаквенил), хотя он не антивирусный, а антималярийный. Но работает.

На 3 этапе помогают антивирусные препараты и лекарства, купирующие циткиновый шторм, их несколько классов (например, многие антибиотики купируют цитокиновый шторм, хотя это часто и не вторичная бактериальная инфекция, а все еще вирусная. Просто у некоторых антибиотиков есть такое второе действие). Не забывайте спать на животе, свешиваться с кровати или стоять на четвереньках - это все помогает вентиляции в пораженых легких. Гидроксихлорохин тоже помогает.

4. На этом этапе не знаю, что помогает, кроме кислорода и ИВЛ.

Беда в том, что некоторые страны, даже такие богатые и развитые как Америка и Великобритания, оказались морально не готовы к пандемии и опоздали с введением карантина. В таких странах лечить начинают при переходе от 3 этапа к 4ому. То есть от тяжелого к очень тяжелому, когда есть только кислород, ИВЛ, перекладывание на живот, поддержка работы всех остальных органов и надежда, что больной сам выкарабкается.

Yury Goltsev

4. Плазма переболевших/сыворотка (convalescent serum). Исторически известно, что она помогает в некоторых случаях (помните, как анти-дифтерийную сыворотку везли на Аляску зимой на собаках). На самом деле совершенно не факт, что плазма переболевшего помогает именно посредством антител. В ней содержится еще множество веществ, присутствие которых может быть ослаблено у больного человека (тот же интерферон и цитокины). Кроме всего прочего, плазма может стимулировать иммунную систему просто посредством шока от введения инородного вещества.

Мы совершенно не знаем почему, но некоторым ковидным пациентам помогает плазма переболевших. На мой взгляд совершенно не очевидно, что это происходит за счет связывания антител с вирусом - это следует иметь в виду.

Ещё ссылки для желающих:

Yury Goltsev, Специально для тех кто вышел из комнаты и вместо физтеха поступил в историко-архивный. На семи пальцах иммунитет работает так

Yury Goltsev, Ночь 3. Лекарство от поздней стадии Ковида. Лечебные антитела и цитокины - в двух словах.

И ещё тёмная тучка на горизонте.

Yury Goltsev, Ночь 4. Как узнать, что уже переболел Ковидом. Почему все так непросто с тестом на антитела к вирусу..

Поразительно, и это важно!! - антитела одного человека даже к одной и той же мишени отличаются по своему составу от антител создаваемых организмом другого человека.

Именно поэтому довольно сложно создать хороший тест на антитела произведенные телом человека переболевшего ковидом.